Plano de saúde deve arcar com despesas médicas de urgência independente de carência.

É abusiva a negativa de autorização de internação em caráter emergencial por parte de operadora de plano de saúde sob o argumento de que o prazo de carência para os procedimentos requeridos não está completo.

De forma Recorrente, apesar da inequívoca gravidade do paciente, inclusive demonstrada por relatório médico, o Plano de Saúde se nega cobrir as despesas hospitalares, sob a justificativa de não cumprimento da carência contratualmente estabelecida.

Ocorre que essa regra aduzida pelos Planos de Saúde não se aplica para os casos de urgência, quando se constata a necessidade de internação. Nesses casos independe do cumprimento da carência prevista no contrato.

Quanto ao prazo de carência previsto em contratos de adesão, relativamente a planos de saúde, o entendimento consolidado é no sentido de se relativizá-lo em casos de urgência e/ou emergência, devendo-se, em consequência, considerar abusiva a cláusula contratual que restrinja o atendimento emergencial relativo a quaisquer procedimentos que necessitem de internação e que demandem mais de 12 horas, fora da área ambulatorial.

COMO SABER SE É CASO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA?

Essa dúvida é sanada por meio do relatório médico. Ou seja, o médico irá indicar a gravidade do quadro e indicar a necessidade da internação da requerente. Ao médico responsável se atribui a responsabilidade por estabelecer o tratamento mais adequado e eficaz ao caso concreto.

Sendo assim, o Judiciário dá especial atenção a estes casos, principalmente, porque se trata de demanda que busca acautelar os direitos fundamentais à vida e à saúde.

Ademais, não se trata apenas de uma intervenção extraordinária do Judiciária, cumpre observar que já existe dispositivo legal que permite a internação independente do cumprimento de prazo de carência, observemos:

art. 35-C da Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 11.935/2009, que prevê: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".

Em casos dessa natureza, o paciente deve ser assessorado por advogado no ajuizamento de ação com pedido liminar de autorização do custeio de todas as despesas oriundas da internação, bem como o custeio de todos os exames, materiais e procedimentos necessários, nos termos da indicação médica.

Outro ponto extremamente relevante é que essa ordem judicial deve ser cumprida imediatamente, sob pena de multa diária, que por vezes chegam a R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de eventual responsabilização criminal cabível. Neste Sentido, observemos decisões do Tribunal do DF:

Não se submete a prazo de carência parto de urgência decorrente de complicação do processo gestacional, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98. IV. A disposição contratual que limita o atendimento emergencial ou de urgência ao lapso de doze horas, ainda que amparada em Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, restringe obrigação inerente à natureza do contrato e, por isso, revela-se manifestamente abusiva, máxime quando se observa que a exigüidade do prazo acaba por esvaziar o direito contratualmente garantido, por dificultar ou impedir o seu pleno exercício. V. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.847604, 20120710135452APC, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Revisor: CRUZ MACEDO, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2015, Publicado no DJE: 13/02/2015. Pág.: 174).

Em se tratando de atendimento de urgência, resultante de complicações do processo gestacional, aplica-se o disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c" e no artigo 35-C, inciso II, da Lei n° 9656/98, a afastar a exigência de cumprimento do prazo de carência. Apelação Cível desprovida. (Acórdão n.830198, 20120110761235APC, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 05/11/2014, Publicado no DJE: 10/11/2014. Pág.: 205)

C O N C L U S Ã O

Quando comprovada a situação de Emergência por meio de relatório médico, o Plano de Saúde deverá custear a imediata internação e tratamento médico do paciente, independentemente do alcance da carência prevista no contrato antes entabulado entre as partes. 

O pedido liminar deve requerer a autorização do custeio de todas as despesas oriundas da internação do paciente, bem como o custeio de todos os exames, materiais e procedimentos necessários.

O descumprimento de ordem liminar pode ensejar no dever de pagar multa diária, além de eventual responsabilização criminal cabível.

REFERÊNCIA LEGISLATIVA

Art. 35-C da Lei n.º 9656/1998 e art. 39 do CDC.

JURISPRUDÊNCIA

Acórdão n.º 791329, 20110710349384APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, Revisor: FÁTIMA RAFAEL, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 07/05/2014, Publicado no DJE: 10/07/2014. Pág.: 80;

Acórdão n.º 801926, 20120710391115APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 09/07/2014, Publicado no DJE: 15/07/2014. Pág.: 191;

Acórdão n.º 805239, 20120110402323APC, Relator: ANTONINHO LOPES, Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/05/2014, Publicado no DJE: 29/07/2014. Pág.: 221.