PLANO DE SAÚDE E O DEVER DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE)

É abusiva a recusa da seguradora (Plano de Saúde) em custear as despesas de tratamento médico domiciliar (home care)

O QUE É O HOME CARE?

A assistência domiciliar ou home care é um conjunto de procedimentos técnicos realizados por profissionais capacitados para atuar em ambiente domiciliar. Essa modalidade de tratamento  tem como missão garantir a qualidade de vida do paciente e da sua família. Por ser um sistema de tratamento que compartilha do conforto do lar e do carinho da família possui um maior grau de eficiência, diminuindo a incidência de novas doenças, reduzindo as reinternações e aumentando a probabilidade da recuperação. Em síntese, pode-se destacar as seguintes vantagens do Home Care:

Para o Paciente:

·                    melhor recuperação clínica;

·                    maior estabilidade emocional;

·                    diminuição do risco de infecção hospitalar, e

·                    redução do stress causado pelo ambiente hospitalar.

Para a Família:

Reforça o vínculo familiar, e

Evita o desgaste familiar com constantes deslocamentos ao hospital.

O tratamento domiciliar (home care) possui diversos benefícios, e pode ser considerado essencial para o quadro de recuperação de vários pacientes. Sendo assim, não se trata de mera comodidade, mas sim de uma indicação médica útil e apropriada para diversos casos. Em verdade, o tratamento domiciliar é uma modalidade de internação especial necessária para a recuperação mais rápida do paciente.

Em regra, indica-se a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar com a finalidade evitar exposição a riscos desnecessários e possível infecção hospitalar. Além disso, esse tratamento é indicado quanto o paciente necessita de cuidados contínuos de enfermagem, dieta diferenciada. É muito comum que esse tipo de tratamento seja o mais recomendável quando o paciente é idoso e possui dificuldades de locomoção.

QUAL TEM SIDO O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS

SOBRE O DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO (HOME CARE)?

Os Tribunais entendem ser abusiva a recusa da seguradora (Plano de Saúde) em custear as despesas de tratamento médico domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar.

Somente os médicos podem indicar o tratamento adequado para a cura ou para amenizar os efeitos das enfermidades a que são acometidos seus pacientes, e neste sentido, a seguradora não pode impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato do plano de saúde que gerencia.

A seguradora não está habilitada nem tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA QUE POSSIBILITA

O CUSTEIO DO HOME CARE POR PLANO DE SAÚDE

Em decorrência de diversos julgados, pode-se afirmar que há entendimento jurisprudencial pacífico no sentido de que as relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. Este entendimento é benéfico para o segurado, pois lhe garante prerrogativas processuais importantes.

Quanto ao direito do segurado em receber o tratamento domiciliar (home care), entende-se que a Seguradora (Plano de Saúde) não pode estabelecer limites ao tipo de tratamento a ser recebido pelo paciente. Isso significaria restringir o risco do empreendimento e transferi-lo para o consumidor, deixando-o em situação de extrema desvantagem. Nesse sentido já se manifestou o Tribunal de Justiça do Distrito Federal:

Embora não haja, no pacto formulado entre as partes, a previsão para o serviço de atendimento domiciliar, o fato é que o consumidor que contrata plano de saúde, em que há previsão de cobertura para patologia ocorrida, tem direito ao adequado tratamento indicado por médico, não lhe cabendo decidir sobre a conveniência e oportunidade da terapêutica, como se substituto de médico fosse." (20090111350963APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJ 01/12/2011 p. 142).

Posso afirmar que os Tribunais foram ainda mais longe no sentido de garantir que o segurado tenha direito ao custeio do tratamento domiciliar, pois já chegaram a afirmar que: Ainda que previsto contratualmente que o atendimento domiciliar estaria excluído da cobertura, tal cláusula mostra-se abusiva, na medida em que coloca o consumidor em patente desvantagem.

Sendo assim, a solução que tem sido dada pelos Tribunais em casos como este é a seguinte: - deve ser considerada abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar devidamente prescrito por médico responsável pelo segurado de plano de saúde, uma vez que viola as disposições contidas no artigo 51, inciso IV e V, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. Observemos o que diz o referido dispositivo legal:

 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

CONCLUSÃO

Com base nos dispositivos legais citados e em diversos precedentes de Tribunais, pode-se afirmar que é vedado ao Plano de Saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, mostrando-se injustificada a recusa da operadora, em autorizar o atendimento domiciliar "home care".

Se há indicação médica no sentido de que o tratamento médico para o paciente é o domiciliar, este tratamento indicado como útil e necessário é que faz jus o beneficiário, não havendo qualquer espaço para interferência do plano de saúde, mesmo que haja proibição contratual.

Por fim, importante destacar que, em caso de ajuizamento de ação, é muito importante que o processo seja instruído com a indicação médica da necessidade do tratamento domiciliar, atestada por médico especialista. É essencial juntar aos autos o relatório médico que recomenda a transferência do paciente para os cuidados de equipe de home care.

Artigo elaborado por Júlio Leão - Advogado da Banca Leão Advogados Associados (www.leaoadvogados.com.br)